Bij ziekte gelieve onderstaand formulier in te vullen aub :-D :
AANVRAAGFORMULIER OM ZIEK TE WORDEN
Formulier ingevuld en ondertekend af te geven aan de onmiddellijke chef. TEN MINSTE
14 DAGEN VOOR DE DATUM DAT U DE ZIEKTE WILT LATEN BEGINNEN,
teneinde het optimaal functioneren van de dienst te kunnen verzekeren ( voor zover
die nog functineert).
NAAM EN VOORNAAM : …………………………………………………………
ADRES : …………………………………………… Postnr : ……………………...
DIENST : …………………………………………… Functie : …………………….
AARD VAN DE GEWENSTE ZIEKTE : …………………………………………..
DATUM WAAROP U DE ZIEKTE WENST TE LATEN AANVANGEN : ………
Hebt u vroeger reeds een aanvraag ingediend voor dezelfde ziekte?
JA / NEEN
Indien JA , op welke datum ? …………………………………………………………..
Hoe wenst u dat de ziekte zou zijn ?
Goedaardig - ernstig - koortsverwekkend - ongeneeslijk
- besmettelijk - met blijvende invaliditeit - dodelijk
Indien u een dodelijke ziekte kiest, wenst u dan dat de directie zou
vertegenwoordigd zijn op de uitvaartplechtigheid ? JA / NEEN
Plaats waar u wenst ziek te zijn :
Op het werk - thuis - ziekenhuis - Belgische kust - Spanje - Afrika
Wenst u dat de ziekte besmettelijk zou zijn ? JA / NEEN
Indien JA : voor echtgenote - schoonmoeder - collega’s - chef
Voor de duur van mijn ziekte maak ik de volgende keuze :
……………………………... dagen
……………………………... maanden
……………………………... jaren
ALS MEDICATIE WENS IK :
Inspuitingen - poepsnoepjes - grote fluiten - Vietnamese massage thuis
- bierassortiment ( hierna specifiëren …………………………………….)
Ik bevestig op mijn eer dat bovenstaande inlichtingen zo correct
mogelijk werden verstrekt.
Opgemaakt te : ……………………………………….. op ……. / ……… : ……….